Interpretación de la nueva política de Zhaoqing sobre el proceso de reembolso del seguro médico y la tasa de reembolso en 2023

1. Proceso de reembolso del seguro médico de Zhaoqing y condiciones de reembolso de materiales requeridos 1. Empleados que pagan seguro médico de acuerdo con las regulaciones y jubilados que son elegibles para seguro médico.

2. Buscar tratamiento médico en instituciones médicas designadas de atención médica cooperativa;

3. Para los gastos médicos incurridos por los asegurados que estén hospitalizados en instituciones médicas, se pagarán en efectivo por adelantado. y se conservarán los documentos y la información pertinentes.

Materiales de reembolso 1. Tarjeta de identificación

2. Tarjeta de seguro social

3. Otros materiales requeridos por las instituciones médicas designadas o la Oficina de Administración del Fondo Municipal de Seguro Social.

Proceso de reembolso Proceso de reembolso ordinario para pacientes ambulatorios:

1 Cuando el asegurado acude a instituciones médicas designadas dentro o fuera de la ciudad para recibir tratamiento médico u hospitalización (servicio ambulatorio), él o ella. deberá presentar su cédula de identidad y tarjeta de seguro social y demás materiales requeridos por la Dirección de Administración de la Caja Municipal de Seguro Social.

2. Al salir del hospital o del alta ambulatoria, el asegurado debe realizar los trámites de reembolso del seguro médico directamente en la ventanilla de seguro médico designada de la institución médica designada.

Proceso de reembolso para pacientes ambulatorios por enfermedades especiales:

1. La persona asegurada que padece una enfermedad específica debe acudir a un hospital designado para completar el "Formulario de solicitud para pacientes ambulatorios por enfermedades especiales para Zhaoqing Basic Medical". Seguros de Personas Aseguradas”.

2. El equipo de expertos en diagnóstico ambulatorio realizará un diagnóstico basado en los estándares de diagnóstico de enfermedades específicas.

3. Después de que el departamento médico del hospital haya revisado y sellado los materiales de solicitud, el hospital o la persona asegurada enviará los materiales de solicitud al Departamento (unidad) de Seguro Médico de la Oficina del Seguro Social del hospital. lugar asegurado para revisión de calificación.

4. Tras la aprobación, se elaborará un manual (tarjeta) para pacientes ambulatorios de una enfermedad específica. El asegurado acudirá al departamento ambulatorio u hospital designado para recibir tratamiento médico con el manual (tarjeta) y el documento de identidad original. y la cuenta se registrará directamente durante la liquidación ambulatoria.

¿Qué enfermedades están disponibles en la clínica especializada de Zhaoqing?

Nota: Las enfermedades específicas de los pacientes ambulatorios deben registrarse primero y luego reembolsarse.

Proceso de reembolso de hospitalización:

1. Quienes acudan al hospital local designado deberán presentar cédula de identidad original y copia en papel A4 para ser admitidos (niños que no cuenten con tarjeta). DNI deberá presentar original y copia del libro de registro de domicilio (ingreso).

2. Dentro de los 2 días hábiles posteriores al ingreso, el paciente o su familia solicitarán al médico que emita un diagnóstico de hospitalización y la información relacionada en la copia proporcionada, y el administrador de hospitalización y la Oficina del Seguro Social confirmarán su identidad y registro.

3. Al alta del hospital, los honorarios pagados por el fondo unificado serán registrados por la institución médica designada y luego liquidados con la Oficina del Seguro Social.

Nota: No se pagarán los gastos médicos incurridos por personas que incumplan las normas anteriores.

2. Tasa de reembolso del seguro médico de Zhaoqing y normas de reembolso de pólizas relacionadas 1. Reembolso general para pacientes ambulatorios:

1. políticas de acuerdo con las regulaciones. Cuando el tratamiento ambulatorio se realiza en un departamento u hospital para pacientes ambulatorios de nivel de grado, se puede reembolsar la tarifa general de diagnóstico y tratamiento de 7 yuanes cada vez, sin límite en el número de veces.

2. Cuando el asegurado acude a una institución médica designada para recibir la vacunación, el costo de la vacuna contra la rabia, la inmunoglobulina antirrábica, la vacuna contra la varicela, la vacuna contra la influenza y la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B (vacuna HIB). Se puede reembolsar el 30% %.

3. Las personas aseguradas con fracturas de miembros superiores o inferiores pueden recibir un reembolso de hasta 200 yuanes por caso para el tratamiento no quirúrgico de MTC en clínicas ambulatorias en hospitales designados en esta ciudad.

4. No se reembolsarán los gastos ordinarios de tratamiento ambulatorio no local.

Por ejemplo:

(1) Una persona asegurada acudió dos veces a un centro de servicios de salud comunitario (que ha implementado la política de tarifas de tratamiento ordinarias) por una infección del tracto respiratorio superior. La tarifa del primer tratamiento (incluida la tarifa del tratamiento general) es de 30 yuanes y la tarifa del segundo tratamiento (incluida la tarifa del tratamiento general) es de 20 yuanes. Pago del fondo de seguro médico: 7 yuanes por primera vez y 7 yuanes por segunda vez.

(2) Una persona asegurada recibió la vacuna contra la rabia en una institución médica designada y el costo de la vacuna fue de 100 yuanes. Pago del fondo de seguro médico: 100×30%=30 yuanes.

(3) Un asegurado sufrió una fractura de húmero izquierdo y recibió tratamiento no quirúrgico de MTC en un hospital designado de la ciudad, que costó 250 yuanes, de los cuales el tratamiento no quirúrgico de MTC costó 230 yuanes. . Pago del fondo del seguro médico: 200 yuanes.

2. Reembolso ambulatorio por enfermedades especiales:

1. No existe un estándar de pago mínimo para servicios ambulatorios por enfermedades específicas. Se estipula que el ratio de reembolso para los artículos del catálogo es del 85%. para empleados y 90% para jubilados; tumores malignos. Para el tratamiento se reembolsará el 90% para los empleados actuales y el 95% para los jubilados.

2. Si el asegurado padece múltiples enfermedades específicas ambulatorias, podrá elegir hasta tres enfermedades para disfrutar del correspondiente tratamiento médico ambulatorio. La cuota ambulatoria mensual para enfermedades específicas es válida para el mes en curso y no es acumulable ni acumulable. El monto del pago mensual se incluye en el cálculo del límite máximo de pago acumulado anual del asegurado.

Por ejemplo:

Un asegurado trabajador que padecía un cáncer de nasofaringe (registrado para el tratamiento ambulatorio de tumores malignos específicos) recibió radioterapia ambulatoria en un hospital terciario de esta ciudad. El coste del tratamiento es de 6.300 yuanes, de los cuales 300 yuanes corren por su cuenta.

* * *Pago personal: (6300-300)×10%=600 yuanes; pago total del fondo: (6300-300)×90%=5400 yuanes; pago personal total: 30600=900 yuanes.

3. Reembolso por hospitalización:

1. Pago mínimo: 1.100 yuanes para la primera vez de los empleados en un hospital terciario, 730 yuanes para la segunda vez, 450 yuanes para la primera vez para los jubilados. una vez en un hospital terciario, y 450 yuanes por segunda vez, 584 yuanes para hospitales de tercer nivel, 360 yuanes para hospitales de primera vez, 150% para hospitales locales del mismo nivel, a partir del segundo en un año de seguridad social. .

2. Relación de reembolso: Para gastos médicos básicos por encima del estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo, el fondo global pagará el 85% y el individuo pagará el 15% por el tratamiento de tumores malignos; el fondo pagará el 90% y el individuo pagará el 10% por los gastos médicos básicos de los jubilados por encima del estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo, el fondo general pagará el 90% y el individuo pagará el 10%; tratamiento del tumor, el fondo global pagará el 95% y el individuo pagará el 5%.

Por ejemplo:

(1) Los gastos médicos de un asegurado en servicio que fue hospitalizado por una enfermedad común en un hospital terciario de esta ciudad por primera vez este año. eran 30.500 yuanes, de los cuales la parte de pago por cuenta propia y la parte de pago por cuenta propia ascendían respectivamente a 500 yuanes. Estándar de pago mínimo: 1100 yuanes, * *Pago individual: (30500-500-100) × 15% = 4335 yuanes, pago personal total: 5065438.

(2) Los gastos médicos de un asegurado jubilado que fue hospitalizado por una enfermedad común en un hospital terciario de esta ciudad por primera vez este año fueron de 30.500 yuanes, de los cuales la parte que paga por su cuenta y la parte del pago por cuenta propia era de 500 yuanes cada una. Estándar de pago mínimo: 880 yuanes, * * *Pago individual: (30500-500-880) × 10% = 2912 yuanes, pago personal total: 50882912 yuanes, pago total del fondo:.