¿Cómo distinguir el ictus hemorrágico del ictus isquémico?
Clasificación y tratamiento por etapas del ictus
Fecha de publicación
2001
Fuente
Revista China de Enfermedades Neuropsiquiátricas 2001 Volumen 27 No. 1 Huang Ruxun Guo Yupu
Texto en chino
El accidente cerebrovascular es un grupo de enfermedades que causan daño cerebrovascular debido a diversas razones. El daño al tejido cerebral es la base patológica de la clínica. síntomas. La lesión cerebral tiene un proceso dinámico de aparición y desarrollo. Clínicamente se puede dividir en diferentes etapas, con los correspondientes cambios patológicos importantes, y su tratamiento también debe centrarse en ella. El tratamiento en la fase aguda es muy importante. Se deben tomar medidas de tratamiento más activas y razonables para lograr mejores resultados. La más crítica es la clasificación basada en manifestaciones clínicas, etiología y patología. En resumen, el objetivo del tratamiento del accidente cerebrovascular es reducir el daño cerebral y restaurar las funciones normales, por lo que el tratamiento del accidente cerebrovascular debe elegir un plan específico e individualizado para lograr buenos resultados, y la clasificación y la estadificación son el núcleo del tratamiento individualizado.
Actus isquémico
El tratamiento actual incluye principalmente mejorar la circulación sanguínea cerebral, protección cerebral, antiedema cerebral y reducción de la presión intracraneal, terapia de apoyo y tratamiento sintomático.
1.1 Terapia tipo
Existen muchos tipos de infarto cerebral, la mayoría de los cuales se dividen en infarto cerebral trombótico arterial, infarto cerebral cardiogénico e infarto cerebral lacunar. Lo más práctico clínicamente es determinar la localización y tamaño del infarto en la fase aguda. Sin embargo, en la etapa inicial, especialmente en el período de ventana de reflujo de 3 a 6 horas, la TC y la MRT convencionales no son fáciles de visualizar el infarto y determinar su alcance. Actualmente se están estudiando MR o DWI/PWI-MR, DSA, SPECT y TCD para ayudar a determinar, pero debido al equipo, la tecnología, la mano de obra y las limitaciones económicas, estos métodos son difíciles de promover y aplicar. Según la práctica clínica, recomendamos utilizar la clasificación OCSP y la clasificación CT de imágenes estructurales.
1.1.1 Clasificación OCSP ①Infarto total de la circulación anterior (TACI): manifestado por la tríada de síntomas, a saber, síndrome completo de la arteria cerebral media (MCA): trastorno de la actividad neuronal de orden superior en el cerebro; ; deterioro motor y/o sensorial unilateral. La mayoría de ellos son el tronco principal proximal de la ACM y algunos son infartos cerebrales de gran área causados por la oclusión del segmento sifón de la arteria carótida interna. ② Infarto parcial de la circulación anterior (PACI): están presentes dos de los síntomas de la tríada anterior, o solo hay un trastorno de actividad neurológica de alto nivel, o el trastorno sensoriomotor es más limitado que el TACI. Se sugiere que la oclusión del tronco distal y ramas de la arteria cerebral media o de la arteria cerebral anterior (ACA) y sus ramas pueden causar infarto de mediano a pequeño. ③Infarto de circulación posterior (POCI): se manifiesta como diversos grados de síndrome vertebrobasilar. Puede haber infartos del tronco del encéfalo y del cerebelo de diferentes tamaños causados por la oclusión de la arteria vertebrobasilar y sus ramas. ④Infarto de ácido láctico: síndrome del ácido láctico. La mayoría de ellas son pequeñas lesiones lacunares causadas por lesiones de las pequeñas perforantes de los ganglios basales o la protuberancia.
1.1.2 La clasificación de la TC se puede dividir en infarto cerebral, infarto cerebeloso e infarto del tronco encefálico según su localización anatómica. Entre ellos, el infarto cerebral se puede dividir en: ① Infarto cerebral: más de un lóbulo y más de 5 cm. ②Infarto mediano: más pequeño que una hoja, 3,1 ~ 5 cm. ③Infarto pequeño: 1,6 ~ 3 cm. ④ Infarto lacunar: menos de 1,5 cm ⑤ Infarto múltiple: múltiples infartos medianos, pequeños y lacunares.
1.1.3 Durante la implementación del tratamiento, además de las medidas generales como el apoyo sistémico y la protección cerebral, también se debe prestar atención a varios puntos clave: ① Infarto de gran área (TACI o POCI parcial): El edema anticerebral puede reducir el riesgo de edema cerebral. Si la presión interna y la ventana de tiempo (3-6 horas) cumplen con los requisitos, se puede realizar una trombólisis de emergencia. ② Infarto moderado (PACI, POCI grave): la trombólisis se realiza dentro del período de tiempo. Aquellos con signos de edema cerebral deben resistir el edema cerebral y reducir la presión intracraneal. ③Infarto pequeño (PACI limitado, POCI leve): mejora ligeramente la circulación sanguínea cerebral. ④ Infarto lacunar: mejora la circulación sanguínea cerebral. ⑤ Infarto múltiple: Dependiendo de la gravedad de la afección, se adoptan opciones de tratamiento para infarto pequeño o mediano.
1.2 Tratamiento por etapas
El infarto cerebral típico, principalmente el infarto cerebral de tamaño grande y mediano (partes de TACI, POCI y PACI), se puede dividir en tres etapas según el curso de la enfermedad.
1.2.1 La fase aguda (1 mes) se trata principalmente según los principios de clasificación, y la implementación específica se puede dividir básicamente en tres etapas.
1.2.1.1 La primera etapa (dentro de las 24 horas o 48 horas posteriores al inicio) ①Quienes cumplan con los requisitos dentro de las 3 a 6 horas pueden ser tratados con uroquinasa, tPA, etc. ② Para aquellos que no son aptos para el tratamiento trombolítico, se puede utilizar defiberasa (clotrimidina, defiberasa), anticoagulante (heparina de bajo peso molecular) o preparado antiplaquetario según corresponda según la causa de la enfermedad. ③ Para aquellos que no tienen trombólisis o trombólisis, según las condiciones clínicas y patológicas, se pueden utilizar según corresponda métodos de tratamiento que afecten la presión arterial, reduzcan el volumen sanguíneo y mejoren la circulación sanguínea, como salvia miltiorrhiza, tetrametilpirazina, notoginseng o ginkgo. preparaciones de hojas y antagonistas del calcio ( Nimodipina, flunarizina, cinarizina), dextrano de bajo peso molecular, etc. ④ Medicamentos o agentes protectores del cerebro que mejoran el metabolismo nutricional del cerebro, como preparados energéticos (ATP, coenzima a), preparados vitamínicos (C, E), coenzima Q10, sulfato de magnesio, citidina difosfato colina, dexametasona, manitol, etc. ⑤ El anticerebroedema puede reducir la presión intracraneal. Manitol, furosemida, glicerofructosa, dexametasona, etc. Los pacientes graves pueden utilizarlo tempranamente (24 horas), y aquellos en crisis de hernia cerebral deben someterse a una descompresión quirúrgica. ⑥ Fortalecer la atención de enfermería, prevenir y tratar las complicaciones y admitir a quienes padecen enfermedades en la sala de accidentes cerebrovasculares o en la unidad de cuidados intensivos. ⑦ Para aquellos que necesitan inyectarse líquido, no se debe usar solución de glucosa dentro de las primeras 12 o 24 horas, se puede usar plasma de generación 706 y solución de Ringer.
1.2.1.2 La segunda etapa (3 ~ 14 días) es principalmente un tratamiento para combatir el edema cerebral, reducir la presión intracraneal, mejorar la circulación sanguínea cerebral y el metabolismo nutricional. Es básicamente la primera etapa del tratamiento para reducir. fibra y reducir la presión intracraneal, mejora de la circulación sanguínea y nutrición cerebral, antiedema cerebral y medidas para reducir la presión intracraneal. Aquellos con signos vitales estables deben recibir tratamiento de rehabilitación temprano.
1.2.1.3 La tercera etapa (15 ~ 30 días) es principalmente para mejorar la circulación sanguínea cerebral y el metabolismo nutricional. Si no hay hipertensión intracraneal, se pueden suspender los agentes deshidratantes. Además del método de la segunda etapa, también se pueden agregar la medicina china y la acupuntura, según corresponda.
1.2.2 Durante el período de recuperación (2-6 meses), continuar haciendo los ajustes apropiados a las medidas para mejorar la circulación sanguínea cerebral y los agentes protectores del cerebro, y seleccionar adecuadamente la medicina tradicional china y la acupuntura para el tratamiento de rehabilitación estandarizado. , incluyendo cognición, lenguaje y extremidades. Recuperación funcional. Al mismo tiempo, prevenga y trate los factores causantes para prevenir la recurrencia.
1.2.3 Para las secuelas (después de 6 meses), básicamente se continuará con el plan de rehabilitación, teniendo como eje principal la rehabilitación, y se tomarán medidas en función de las causas y factores patogénicos para prevenir la recurrencia.
Segunda hemorragia cerebral
2.1 La terapia de clasificación generalmente se clasifica en función de la patología, los signos clínicos, las imágenes y el pronóstico. Teniendo en cuenta que la tecnología de TC se ha utilizado ampliamente y puede diagnosticar temprana y rápidamente para determinar la ubicación y el alcance del hematoma, y que la ubicación y el tamaño del hematoma están estrechamente relacionados con el pronóstico, el uso de TC para la clasificación es conveniente, confiable y valioso, por lo que es clínicamente importante Ser ampliamente utilizado. El método de tratamiento se selecciona principalmente en función de la ubicación del sangrado, el tamaño del hematoma, si penetra en el ventrículo cerebral, el grado de afectación estructural de la línea media y los signos de lesión cerebral.
2.1.1 La hemorragia del putamen se divide en cinco tipos según el alcance del hematoma y si ha penetrado el ventrículo en la TC: Tipo I: el hematoma se extiende hasta la cápsula externa. Tipo ⅱ: el hematoma se extiende hasta la rama anterior de la cápsula interna. Tipo IIIa: el hematoma se extiende al extremo posterior de la cápsula interna. Tipo IIIb: el hematoma se extiende hasta la rama posterior de la cápsula interna y se rompe hacia el ventrículo. Tipo ⅳa: el hematoma se extiende a las extremidades delanteras y traseras de la cápsula interna. Tipo ⅳb: el hematoma se extiende a las extremidades delanteras y traseras de la cápsula interna y se rompe hacia el ventrículo. Tipo V: El hematoma se extiende a la cápsula interna y al tálamo.
Selección de métodos de tratamiento si el volumen de los tipos de hematoma mencionados anteriormente es menor o igual a ≤30 ml y la forma del grupo del tronco encefálico es normal, se debe adoptar un tratamiento médico. Si el volumen del hematoma es >30 ml y las cisternas del tronco encefálico están comprimidas, se requiere cirugía. Los métodos quirúrgicos se pueden clasificar según la TC. Los tipos ⅰ y ⅱ generalmente requieren una craneotomía, mientras que los tipos ⅲ, ⅳ y ⅴ generalmente requieren una craneotomía para extirpar el hematoma. Para los casos que irrumpen en los ventrículos cerebrales, en algunos casos se puede agregar drenaje ventricular.
2.1.2 La hemorragia del tálamo se puede dividir en tres tipos según el alcance del hematoma y si se ha roto hacia el ventrículo cerebral, y cada tipo se puede dividir en dos subtipos. Tipo I: el hematoma se limita al tálamo. Tipo ⅱ: el hematoma se extiende hasta la cápsula interna. Tipo III: el hematoma se extiende al hipotálamo o al mesencéfalo. Los que no irrumpen en los ventrículos son el subtipo A, y los que sí irrumpen en los ventrículos son el subtipo B.
Si el hematoma es pequeño, especialmente dentro de los 10 ml, y no presenta síntomas evidentes, se requiere tratamiento médico. Hematoma ≥15 ml, los síntomas empeoran gradualmente. Se debe realizar una craneotomía o craneotomía, y el drenaje ventricular es posible para aquellos que han penetrado en los ventrículos cerebrales. Si el hematoma es ≥30 ml y la compresión del tronco encefálico no es grave, se debe realizar una craneotomía para extirpar el hematoma.
2.1.3 El sangrado lobular (subcortical) depende del tamaño del hematoma y de la presión ventricular. Si el volumen de sangrado es menor de 30 ml, se requiere tratamiento médico si el volumen de sangrado es de 31 a 50 ml; , se puede utilizar perforación y punción del cráneo en pacientes con más de 50 ml. A menudo se requiere craneotomía para extirpar el hematoma, especialmente cuando los ventrículos están significativamente comprimidos.
2.1.4 Hemorragia cerebelosa: debido a que la lesión está cerca del tronco del encéfalo, no hay ninguna advertencia obvia antes de que empeore. Para prevenir una hernia cerebral repentina, la mayoría de la gente cree que la cirugía es el único tratamiento eficaz. A menos que los síntomas clínicos sean leves y el volumen de sangrado sea inferior a <10 ml, se puede considerar un tratamiento médico temporal. Los pacientes con hemorragia grave por rotura de los ventrículos requieren drenaje ventricular al mismo tiempo.
2.1.5 La hemorragia del tronco encefálico se trata principalmente con tratamiento médico y el drenaje ventricular es factible para pacientes con hemorragia intraventricular secundaria. Con la mejora del nivel técnico, hay muchos casos de tratamiento quirúrgico exitoso y el hematoma > 5 ml es adecuado.
En la fase aguda de la hemorragia cerebral, especialmente en la fase inicial, el hematoma juega un papel protagonista en los cambios clínicos y patológicos. La ubicación y el tamaño del hematoma y el grado de circulación del líquido cefalorraquídeo son factores importantes para determinar el pronóstico. Por lo tanto, la clasificación es una base importante para la detección y el tratamiento tempranos.
2.2 Tratamiento por etapas
Después de una hemorragia cerebral, el daño alcanza rápidamente su punto máximo, para luego pasar por un proceso de estabilización, alivio y recuperación gradual. Hay cambios correspondientes en los síntomas y signos clínicos, que es la base teórica para el tratamiento por etapas. Por tanto, es necesario adoptar terapias óptimas adecuadas para los diferentes estadios clínicos y patológicos. Sin embargo, la terapia con medicamentos para garantizar un ambiente intracraneal estable, como regular la presión arterial, mantener una buena función visceral y mejorar el metabolismo nutricional del cerebro, es un tratamiento básico importante para cada paciente.
2.2.1 En la fase aguda (1 a 1,5 meses), las principales medidas de tratamiento son diferentes dependiendo de la localización, tamaño y daño cerebral secundario del hematoma. Los hematomas pequeños sin un aumento significativo de la presión intracraneal se tratan básicamente con atención médica básica. Los pacientes con edema cerebral e hipertensión intracraneal requieren un tratamiento de deshidratación activo y razonable. Para los pacientes con hematomas grandes y cambios significativos en las estructuras de la línea media, la mayoría de los pacientes deben someterse a una cirugía oportuna. De hecho, para la hemorragia cerebral grave, el núcleo del tratamiento y rescate es el área del edema, que consiste principalmente en reducir el daño de la isquemia y el edema y restaurar la función cerebral tanto como sea posible. Según la ubicación, alcance, antecedentes, estado general, edad, daño secundario, condiciones técnicas, etc. del hematoma, seleccionar el método quirúrgico más beneficioso para el paciente, como perforación y drenaje del cráneo, punción y aspiración del hematoma intracraneal, Incisión recta y ventana ósea pequeña. Extirpación del hematoma intracraneal o craneotomía con ventana ósea grande, etc. A veces se requiere una cirugía de emergencia para salvar a pacientes críticamente enfermos. La cirugía temprana dentro de las 6 horas posteriores al inicio de la enfermedad puede reducir en gran medida las lesiones secundarias, mejorar la tasa de éxito del rescate, reducir la tasa de discapacidad y lograr mejores efectos curativos.
2.2.2 Período de recuperación (1,5 o 2 a 6 meses), las lesiones cerebrales son básicamente estables, los signos clínicos como el edema cerebral y el aumento de la presión intracraneal disminuyen y la función cerebral dañada se recupera. Durante este período, además del tratamiento farmacológico original, la atención debe centrarse en mejorar la circulación sanguínea cerebral y promover el metabolismo nutricional. Para los primeros, se debe prestar atención a la elección de medicamentos que dilaten ligeramente los vasos sanguíneos, tengan poco impacto sobre el volumen sanguíneo y tengan efectos moderados. Deben comenzar con una dosis baja y aumentar gradualmente hasta una dosis terapéutica. Otra medida importante es el tratamiento de rehabilitación, especialmente en pacientes con alteraciones neurológicas graves como hemiplejía y afasia. Debe iniciarse lo antes posible y realizarse paso a paso para conseguir mejores resultados y reducir significativamente la discapacidad.
2.2.3 En la etapa de secuelas (después de 6 meses), los pacientes con secuelas graves suelen presentar déficits neurológicos graves como el movimiento de las extremidades y el lenguaje, y el tratamiento de rehabilitación se centra en ejercicios funcionales. Siempre que el método sea correcto y perseverante, la mayoría de ellos se pueden mejorar significativamente. Además, debemos prestar atención al tratamiento de la causa para evitar que vuelva a ocurrir.
Tres veces de hemorragia subaracnoidea
3.1 Terapia de clasificación
3.1.1 Clasificación por TC 1.980 Fisher mostró áreas de sangrado de alta absorción según el examen por TC en los 5 días subaracnoideos La hemorragia se divide en 5 tipos: Tipo I: Sin sangrado. Tipo ⅱ: hemorragia difusa en capa fina en parte del espacio subaracnoideo (65438 ± 0 mm). Tipo III: hay sangrado espeso (más de 65438 ± 0 mm) o hematoma localizado en el espacio subaracnoideo. Tipo IV: se acompaña de hemorragia parenquimatosa cerebral o intraventricular.
El vasoespasmo cerebral tras una hemorragia subaracnoidea está estrechamente relacionado con la localización y la gravedad del sangrado. Según la clasificación de Fisher, aproximadamente la mitad de los pacientes son del tipo III y la mayoría tiene vasoespasmo cerebral. Sin embargo, no hay muchos pacientes con vasoespasmo cerebral tipos I, II y III. Por tanto, además del tratamiento general, se debe centrar la prevención y el tratamiento del vasoespasmo cerebral tipo III.
Para la hemorragia intraventricular tipo IV, se debe prestar atención a la prevención y el tratamiento de la hidrocefalia. El tratamiento de la hemorragia intraparenquimatosa es básicamente el mismo que el de la hemorragia intracerebral.
3.1.2 Clasificación de causas El aneurisma es la causa más común de hemorragia subaracnoidea, seguida de la malformación vascular. Otras causas incluyen red vascular anormal en la base del cerebro, hipertensión, aterosclerosis, enfermedades de la sangre, tumores intracraneales, terapia anticoagulante, etc. Una vez diagnosticada la hemorragia subaracnoidea, se debe realizar una angiografía cerebral lo antes posible para determinar si existe un aneurisma o malformación vascular y su ubicación. ① Aneurisma: en 1956, Botterell dividió a estos pacientes en cinco grados según la gravedad del sangrado: Grado I: sangrado pequeño, conciencia clara y sin disfunción neurológica. Grado II: poco sangrado, conciencia clara, disfunción neurológica leve, como parálisis del nervio oculomotor, rigidez de nuca, etc. ⅲa: Sangrado moderado, somnolencia o confusión, rigidez en el cuello, con o sin disfunción del sistema nervioso. Grado IIIb: sangrado moderado o masivo, disfunción neurológica evidente y agravamiento progresivo. Grado IV: pacientes de edad avanzada con poco sangrado, disfunción neurológica leve, pero enfermedad cerebrovascular grave. Grado V: Pacientes críticos con insuficiencia del sistema nervioso central o descerebración anquilosante.
El American Aneurysm Collaborative Study Group propuso los siguientes criterios, con ligeras modificaciones: Grado I: Asintomático. Se recuperó completamente de su última hemorragia. Grado ⅱ: Leve. Estaba consciente, tenía dolor de cabeza y no tenía ninguna disfunción neurológica importante. Nivel 3: Moderado. Somnolencia, dolor de cabeza y rigidez en el cuello, sin disfunción del hemisferio cerebral despierto, básicamente recuperado después de una hemorragia, con disfunción del hemisferio cerebral. Nivel 4: Severo. Inconsciente, pero sin disfunción neurológica importante; insomnio o reacción lenta, acompañada de disfunción del hemisferio cerebral (como hemiplejía, afasia, síntomas psiquiátricos). Nivel V: Se alivia la rigidez cerebral y desaparece la respuesta a la estimulación. En la actualidad, se cree generalmente que los pacientes con enfermedad de Botterell en estadios I y II tienen buena tolerancia a la cirugía y buenos resultados quirúrgicos, y deben ser operados temprano. La mayoría de los pacientes en las etapas III y IV tienen edema cerebral y vasoespasmo evidentes, y la cirugía se realizará una vez que la afección mejore. Si el paciente tiene un hematoma intracraneal, su condición es crítica y progresiva, y se requiere cirugía de emergencia. Los pacientes de categoría V no son aptos para la cirugía. ② Malformación arteriovenosa cerebral: los sitios afectados por las venas comprimidas se dividen en tipo superficial: afecta principalmente a las leptomeninges y la corteza; tipo profundo: afecta principalmente a la sustancia blanca subcortical: afecta principalmente a las arterias y venas medulares; Tipo paracentral: invade principalmente los ganglios basales, los ventrículos, el cuerpo calloso, el tronco del encéfalo y el cerebelo. Tipo múltiple o extensivo: que involucra una amplia gama de piezas.
Según el volumen medido mediante tomografía computarizada mejorada, se divide en: ① Pequeño: diámetro inferior a 2 cm, volumen inferior a 4,2 ml; mediano: diámetro 2 ~ 4 cm o volumen 4,3 ~ 33,5 ml. ③Grande: diámetro superior a 4 cm, volumen superior a 33,5 ml.
Sin tratamiento quirúrgico, las malformaciones arteriovenosas cerebrales pueden eventualmente provocar déficits neurológicos permanentes y la muerte por hemorragia intracraneal. La mayoría requiere tratamiento quirúrgico. Para aquellos cuyas lesiones están ubicadas profundamente en el cerebro y en áreas funcionales importantes del cerebro o cuyas lesiones son enormes y tienen múltiples sistemas arteriales, se deben crear las condiciones para el tratamiento intervencionista endovascular.
3.2 Tratamiento por etapas
3.2.1 En la fase aguda (dentro de un mes), mientras se mantienen los signos vitales y se proporciona tratamiento sintomático, es importante prevenir más hemorragias y controlar la presión intracraneal. . El tiempo absoluto de reposo en cama no es inferior a 3 o 4 semanas. Los pacientes hipertensos pueden reducir su presión arterial lentamente y mantenerla en 2/3 de la presión arterial normal, pero no pueden reducirla demasiado rápido o demasiado bajo. La hidrocefalia obstructiva aguda causada por hemorragia masiva o entrada de sangre a los ventrículos debe tratarse con agentes deshidratantes osmóticos o diuréticos. Si se produce hidrocefalia obstructiva aguda, se debe realizar drenaje ventricular inmediatamente. El drenaje del líquido cefalorraquídeo puede drenar algo de sangre, reducir la presión intracraneal y aliviar la hidrocefalia. Al mismo tiempo, se deben tomar medicamentos preventivos lo antes posible para prevenir el vasoespasmo cerebral. Mientras se mantiene un control adecuado de la sedación y la presión arterial, se debe realizar una angiografía cerebral lo antes posible para aclarar la causa del sangrado. Si se realiza una cirugía electiva, es mejor administrar inhibidores de fibrina dentro de los 3 días, lo que puede prevenir la trombólisis y prevenir o reducir el sangrado adicional. Trate la hemorragia cerebral compleja y el infarto cerebral simultáneamente. Actualmente, la microcirugía es el mejor método quirúrgico. Con rápidas actualizaciones en los materiales y técnicas de embolización, la embolización endovascular puede reemplazar a la microcirugía en el tratamiento de muchos pacientes con aneurisma.
3.2.2 Continuar el manejo de la presión arterial y el tratamiento sintomático durante el período de recuperación (2 a 3 meses). Algunos pacientes que no eran aptos para la cirugía en la etapa inicial pueden ser operados en esta etapa. La derivación temporal o permanente del líquido cefalorraquídeo es factible en pacientes con hidrocefalia crónica. Los miembros paralizados se pueden curar.
3.2.3 En el periodo de secuelas (después de 3 meses), un pequeño número de pacientes pueden quedar con hemiplejía, trastornos mentales, etc.
Además de centrarse en la prevención y el tratamiento de la causa, la rehabilitación es el principal método de tratamiento.