La enfermera hace un sorteo para determinar los sujetos.
1. La importancia y el valor del registro de anestesia: La "Hoja de Registro de Anestesia" es uno de los componentes importantes del historial médico del paciente. Es un registro completo en tiempo real del paciente. proceso de anestesia y permite la comprensión oportuna de las reacciones del paciente ante la anestesia y la cirugía. El tratamiento intraoperatorio (transfusión de sangre, volumen de infusión, medicación terapéutica, etc.) registrado en el registro de anestesia puede servir de referencia para el tratamiento postoperatorio. También es un material importante para futuras revisiones de casos, estadísticas de investigaciones científicas e incluso investigaciones de disputas médicas. Debe ser completado de manera cuidadosa, completa, precisa y veraz por el médico residente (médico principal) que participa en la anestesia, y no se permite ninguna alteración ni falsificación.
2. El frente de la hoja de registro de anestesia
El frente de la hoja de registro de anestesia debe incluir los siguientes tres elementos
(1) Elementos generales
Nombre, sexo, edad, peso (no es necesario completarlo para adultos, pero sí para pacientes con enfermedades cardíacas y niños), sala, número de cama, fecha de la cirugía, número de hospitalización, clínica. diagnóstico, nombre de la cirugía, condición física, estado mental, efecto de la anestesia, complicaciones, medicamentos preanestésicos, nombre del operador, anestesista, enfermero instrumental y/o enfermero circulante.
(2) Anestesia y cirugía
1. Método de anestesia: registre el nombre completo, como anestesia general por inhalación intravenosa, hipotensión controlada, anestesia refrescante, etc.
2. Medicación anestésica: registrar el nombre, dosis, hora, concentración y vía de administración.
3. Modo de ventilación de anestesia: registre el nombre del método, como cierre de ida y vuelta, apertura, ciclo de cierre, dispositivo de tubo en T, volumen tidal, frecuencia, CMV, PEEP, CPAP.
4. Intubación: tráquea, bronquio (unilateral y doble luz), vía (boca radial, nariz y traqueostomía), método de anestesia (inhalación o inducción intravenosa, anestesia tópica despierto), método (Visión clara, ciego). visión, etcétera). ), diámetro del catéter (número F o número ID), tiempo de intubación y extubación.
5. Tiempo de inducción y retirada de la anestesia, y hora de inicio y finalización de la operación.
6. Monitorización y registro de cambios en la circulación respiratoria durante la anestesia: cuando la condición sea estable medir cada 5 minutos. Cuando la condición cambia significativamente, se debe medir y registrar en cualquier momento. Estas mediciones y registros no deben suspenderse hasta que el paciente abandone el quirófano. Después de trasladar al paciente al carrito, se debe medir y registrar nuevamente la presión arterial. Para sedación/analgesia, los signos vitales deben registrarse al menos cada 5 minutos y las puntuaciones OAA/S deben registrarse cada 30 minutos.
7. Los principales pasos de la operación y circunstancias especiales que es necesario tener en cuenta, como pérdida masiva de sangre, neumotórax, etc. , se puede numerar en las notas de la época y anotar a la derecha.
8. Anestesia espinal: registrar el punto de punción, la dirección y profundidad de la intubación y el plano de la anestesia.
9. Registra la temperatura del paciente, la inhalación de oxígeno, el manejo respiratorio y los pasos importantes de la cirugía.
10. Condiciones especiales durante la cirugía (como laringoespasmo, escalofríos, convulsiones).
11. Accidentes intraoperatorios: aspiración, anestesia espinal total, paro cardíaco, etc.
12. Postura: Se debe explicar la postura y los cambios intraoperatorios.
(3) Después de la anestesia.
1. Despertar de la anestesia general al finalizar la operación: inconsciente, recién despertado o completamente despierto.
2. Rango de bloqueo sensitivo del nervio espinal al finalizar la operación
3 Situación al salir del quirófano: grado de despertar, respiración, presión arterial, SpO2 cuando el paciente. fue trasladado a la cama por última vez _2 etc.
4. Efecto de la anestesia
3. El reverso de la hoja de registro de anestesia (resumen)
(1) Extractos de entrevistas previas a la anestesia
1 .Queja principal y breve historial médico: incluya antecedentes comórbidos relacionados con la anestesia, signos positivos y examen (corazón, pulmones, hígado, riñones y sistema nervioso central).
2. Estado general y estado mental preoperatorio.
3. Historia de medicación preoperatoria, historia de alergia y historia de anestesia quirúrgica.
4. Corrección de la función de los órganos y valoración del estado funcional actual.
5. Bases para la selección de métodos de anestesia, anestésicos y medicamentos preoperatorios.
(2) Qué recordar después de la anestesia
1. Análisis del efecto de la medicación antes de la anestesia
2 Si el proceso de operación de la anestesia es fluido
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3. ¿Cuáles son las experiencias y lecciones aprendidas del análisis de los pacientes sobre la tolerancia a la anestesia, los problemas intraoperatorios, los cambios de condición y el tratamiento?
4. Si la infusión, transfusión de sangre, medicación, suministro de oxígeno, etc. se manejan de forma correcta y razonable.
(3).Al final de la operación, escriba un resumen en la primera página y cópielo, envíelo al médico tratante para que lo firme y luego entréguelo a la enfermera del departamento.
(4). El resumen del registro de anestesia debe completarse al finalizar la anestesia.
(5). Coloque la primera página de la hoja de registro en el expediente médico y copie una página para archivarla.
4. La hoja de registro de anestesia mensual estará a cargo del Dr. Wei Xinchuan y la enfermera Xiong el primer lunes del mes siguiente, y se asignará un médico tratante para realizar un control aleatorio de 65.438±. 00% de todos los registros. El método de inspección aleatoria se determina mediante sorteo basado en el último dígito del número de hospitalización. Los resultados se anunciarán en la reunión matutina del departamento y en la reunión general de la tarde del día siguiente.